Das neue Transplantationsgesetz: Erfahrungen im ersten Jahr

Die massgebenden Kriterien für die Zuteilung von Organen sind insbesondere die medizinische Dringlichkeit, der medizinische Nutzen und die Wartezeit der Empfänger, welche die Positionierung auf der Warteliste definieren. Diese Modalität soll Benachteiligungen von Menschen auf der Warteliste entgegenwirken und, durch das rechtzeitige Erkennen der Dringlichkeit, die Sterberate auf der Warteliste weiter reduzieren. Ein nicht zu vernachlässigender Aspekt; sind doch in der Schweiz im letzten Jahr 50 Menschen, welche auf ein lebensrettendes Organ gewartet haben, verstorben.

Swisstransplant ist als Nationale Koordinationsstelle verantwortlich für die gesetzeskonforme Zuteilung der Organe und Gewebe. Wir konnten im ersten Jahr insgesamt 323 Organe von 94 verstorbenen Spendern allozieren. Dies entspricht einem Mittel von 3.4 Organen pro Spender. Das Swiss Organ Allocation System (SOAS) – Kernstück der Umsetzung der definierten Zuteilungskriterien des neuen Gesetzes – hat sich in diesem ersten Jahr bewährt und keine gravierenden Mängel gezeigt.

Vergleicht man die Zahlen der Transplantationsaktivitäten vor und nach dem 1. Juli 2007, so ist augenfällig, dass eine gewisse Verlagerung der Zuteilung der Organe in den einzelnen Zentren stattgefunden hat. Dies ist insbesondere darauf zurückführen, dass vor dem 1. Juli 2007 durch alte Vereinbarungen zwischen den Zentren - sogenannte „pay-backs“ - die Verteilung der Organe ausgeglichen wurde. Das neue Gesetz hat dazu geführt, dass Zentren, welche tendenziell eher weniger Spender hatten, längere Wartezeiten auf den Wartelisten aufwiesen als jene Zentren mit besserem Spenderaufkommen. Wodurch erstere initial aufgrund der neuen Allokationsalgorhythmen bevorzugt worden sind. Dieser Effekt wird sich sehr rasch abschwächen, da sich die Wartezeiten auf ein Organ – eines der Kriterien im neuen Gesetz – unter den einzelnen Organwartelisten angleichen werden.

Organspezifische Arbeitsgruppen von Swisstransplant evaluieren den Effekt der neuen Allokationsmodalitäten, arbeiten Verbesserungsvorschläge der Zuteilungskriterien aus und unterbreiten diese dem BAG zur Genehmigung und Integration in den Gesetzestext. Eine Möglichkeit die im Zuge des neuen Gesetzes von den meisten Organgruppen genutzt wurde. Erste Anpassungen werden noch dieses Jahr in den Gesetzestext einfliessen. Bei Unstimmigkeiten, beispielsweise gerade bei der Frage nach der Dringlichkeit, können sogenannte Swisstransplant Audit-Gruppen (zusammengesetzt aus Experten der Transplantationszentren) für die jeweiligen Organe sehr rasch und unbürokratisch eine dringliche und somit prioritäre Listung eines Patienten evaluieren und akzeptieren.

Diese Transparenz hat auch bis zu einem gewissen Grad die Kommunikation unter den einzelnen Zentren verbessert, sowie die Akzeptanz des neuen Transplantationsgesetzes erhöht. Es ist sehr wohl verständlich, dass gerade diese Korrekturmechanismen die ich eingangs erwähnt habe, aber auch der Umstand, dass ein Patient als prioritärer Empfänger für ein Organ definiert wird, der zumeist wirklich dringend auf das Organ angewiesen ist (siehe Kriterien), dazu führt, dass gewisse Zentren bemängeln, die Empfänger seien heute „kranker“ als früher. Dies kann sich je nach Organ auch nachteilig auf den postoperativen Verlauf auswirken. Der Entscheid, ob ein Organangebot für den potentiellen Empfänger schliesslich akzeptiert wird oder nicht, liegt bei den Experten des involvierten Transplantationszentrums. Triftige medizinische Gründe, sowohl auf Seite des Spenders als auch des Empfängers, können vorgebracht und müssen schriftlich im SOAS festgehalten werden, um ein angebotenes Organ abzulehnen. Das neue Gesetz bringt es auch mit sich, dass mehr Organe von einem Zentrum in ein anderes transportiert werden müssen. Blieben vor Inkrafttreten des neuen Gesetzes noch gut 1/3 der Organe im Spenderzentrum, so sind es im ersten Jahr des neuen Gesetzes noch rund 20% der Organe, die nicht transportiert werden müssen. Als Konsequenz daraus sind Mehrkosten in der Grössenordnung zwischen 30% und 50% entstanden. Die gute Logistik, kurze Distanzen und engagierte Lokale und Nationale KoordinatorInnen haben dieses Mehr an Transporten realisiert, ohne dass Swisstransplant einen nennenswerten Anstieg der kalten Ischämiezeiten (Zeit von der Explantation des Organs bis zur Implantation und Reperfusion) beobachten konnte.

Was die Allokation der Organe und somit die Zusammenarbeit zwischen Swisstransplant und den einzelnen Transplantationszentren auf Empfängerseite anbelangt, konnte das neue Transplantationsgesetz weitgehend problemlos umgesetzt werden. Das Ungleichgewicht, welches sich bei der Organzuteilung in den ersten 12 Monaten aus systeminhärenten Gründen ergeben hat – insbesondere aufgrund der unterschiedlichen Wartezeiten – wird mehr und mehr in den Hintergrund treten und sich neutralisieren. Das System der Swisstransplant-Expertengruppen führt dazu, dass zentrumsübergreifend Konsense für medizinische sowie logistische Fragen gefunden und integriert werden können.

Betrachtet man die Entwicklung der Spenderzahlen im ersten Jahr des Transplantationsgesetzes, so ist auch hier erfreulicherweise festzustellen, dass der beobachtete Abwärtstrend mit 80 Spendern im 2006 und nur gerade 34 Spendern im ersten Halbjahr 2007 mit insgesamt 92 Spendern (12 Spender/Mio Einwohner/Jahr) in den letzten 12 Monaten gestoppt werden konnte. Damit bewegt sich die Zahl der Spender wieder im Mittel der Jahre 2003 bis 2005. Inwieweit dieser Trend anhält, wird uns die Zukunft zeigen. Gezielte Massnahmen in Zusammenhang mit dem neuen Transplantationsgesetz haben es uns erlaubt, im ersten Halbjahr 2008 eine Schulung für Lokale KoordinatorInnen in französischer und deutscher Sprache durchzuführen. Ein Folgekurs in deutscher Sprache ist im Herbst 2008 geplant. Weitere Kurse sollten 2009 stattfinden. Diese verbesserte Ausgangslage in Spitälern mit Intensivpflegestation sollte auch mittelfristig einen positiven Effekt auf die Zahl der Spender haben. Zudem haben sich regionale Netzwerke gebildet und weiter gefestigt, welche Unterstützung und Koordination bei potenziellen Spendern aus Nicht-Transplantations-Spitälern anbieten. Ein weiteres Engagement der Intensiv- und Notfallmediziner und eine engere Zusammenarbeit unter dem Dach von Swisstransplant sollte es ermöglichen, auch hier mittelfristig die regionalen Netzwerke zu stützen und das Erkennen von potenziellen Spendern weiter zu verbessern. Nach wie vor besteht zwischen den einzelnen Zentren eine Asymmetrie, die es auszugleichen gilt. Gewisse Regionen wie St. Gallen, Bern, Genf und Tessin weisen in den letzten 12 Monaten Spenderraten auf, welche sich deutlich über 20 Spender/Mio. Einwohner/Jahr ansiedeln und somit im europäischen Mittel-, bzw. Spitzenfeld liegen. Zahlen die widerspiegeln, dass auch die Schweiz die Werte der umliegenden Länder erreichen und regional sogar übertreffen kann.

Hier zeigt sich auch das Spenderpotenzial, das in der Schweiz vorhanden wäre: Rechnet man diese Zahlen nämlich gesamtschweizerisch auf, so sollte ein Spenderaufkommen von rund 150 Spendern pro Jahr durchaus möglich sein. Damit könnten Todesfälle auf der Warteliste weiter reduziert werden und neues Leben und Lebensqualität für die über 900 Menschen, die heute auf ein Organ warten, in greifbare Nähe rücken.

Wir möchten an dieser Stelle die Gelegeheit beim Schopf packen, um allen beteiligten Akteuren zu danken. Insobesondere den Spendern und ihren Angehörigen sowie dem Pflegepersonal und den Ärzten in den Spitälern, die sie während dem ganzen Organspendeprozess begleitet und betreut haben.

Spender pmp Schweizer Regionen